أنه في يوم ————–
أقر أنا ———— المقيم بـ ———————- والكامل الأهلية للاتفاق والتصرف بطاقة رقم / رقم قومي ………………………. بأنني تسلمت من زوجتي السيدة / ————– منقولات زوجية المملوكة لها وذلك لتقوم بتأثيث شقة الزوجية الخاصة بنا والكائنة بـ —————– ـ وهذة المنقولات عبارة عن :-
(…………………. يتم كتابة كل الاجهزة والادوات المتعلقة بالقائمة فى صورة جدول من خانتين الخانة الاولى تكتب فيها وصف الشىء وعددة والخانة الثانية يكتب فيها الثمن )
……………
أقر أنا …………. أن زوجتى السيدة / …………… أحضرت تلك المنقولات من مالها الخاص بها وليس لي أي تصرف فيها ، وأي تصرف أو تبديد من جانبي في هـذه المنقولات يكون تبديدا من جانبي لأشـياء في حراستي في منزلي .
ثم بعد ذلك يتم توقيع الزوج على القائمة.